Tras los primeros seis meses de haber asumido su cargo como director general del Hospital de Clínicas (HC), el doctor Álvaro Villar dialogó con el Portal de la Udelar sobre el rol del hospital universitario durante la pandemia por Covid-19, el balance de lo que va de su gestión, y los desafíos que tiene por delante en cuanto a los recursos humanos y la reestructuración edilicia.
¿Cuáles considera deben ser las principales características de un hospital universitario y particularmente del Clínicas?
El HC es un hospital que está pensado para atender a aquellos pacientes que tienen una resolución en corta estadía. Por ejemplo, una hernia de disco lumbar se puede operar acá, el paciente ingresa en la mañana y puede ser dado de alta el mismo día o al día siguiente.
Por eso, estos hospitales son los llamados hospitales de corta estadía, implican un sistema de diagnóstico muy sofisticado, costoso, que no se puede realizar en las policlínicas del primer nivel de atención de salud o en los hospitales departamentales del interior. La complejidad puede estar dada tanto por el equipamiento con el que se cuenta, como por los equipos humanos calificados, que muchas veces llevan años de formación.
Es un hospital pensado para unos 300.000 habitantes en cuanto al área de referencia, y para tener unas 300 camas de internación. El Clínicas está dentro de una red asistencial, entonces no puede ser pensado o definido sin tener en cuenta que tiene que estar en colaboración permanente con esa red, que incluye todas las policlínicas de primer nivel de atención, los hospitales de segundo nivel de atención de los distintos departamentos y del área metropolitana, y otros hospitales.
Es muy importante para todos estos servicios que el Clínicas sea accesible, es decir, que los pacientes puedan ser derivados aquí con facilidad, también que haya pacientes que realicen parte de su tratamiento en el HC y lo continúen en otros lugares o vuelvan a su hospital departamental. Además, el HC en un sistema eficiente tampoco debería repetir esfuerzos o soluciones que se den ya en otros lugares.
Dentro de la red, el HC tiene que formar recursos humanos en todas las áreas, entonces también es un hospital docente, donde se realiza la docencia no solamente para estudiantes de Medicina y de Enfermería, sino también de Tecnología Médica, Psicología y Odontología.
Es un hospital donde hay que estar resolviendo problemas muy complejos desde el punto de vista estructural y económico, por lo tanto, puede dar cabida también a la formación de estudiantes de Arquitectura y de Ingeniería. Asimismo, cada vez cobra más fuerza el desarrollo de la Economía de la Salud, entonces la relación con la Facultad de Ciencias Económicas y de Administración es otro desafío.
Mientras el Hospital forma estudiantes, docentes, recursos humanos, también crea nuevo conocimiento. Investigar no es solo la idea que a veces se tiene de un laboratorio, sino que es registrar todo lo que se hace, revisar los resultados de cada una de las cosas que hicimos el año pasado, en los últimos cinco o diez años, en una patología determinada.
Por ejemplo, el gran desafío que implica generar respuestas sobre lo que nos pasó con el Covid-19, por qué a pesar de tener toda la tecnología que teníamos se nos morían los pacientes en CTI. Pensar qué fue lo que hicimos bien y mal y qué es lo que podríamos haber hecho de otra manera como médicos, técnicos, y enfermeras. Todo eso es investigar y se tiene que hacer en un hospital como este. Cuando surge una técnica o diagnóstico nuevo, estamos pendientes de traernos lo mejor del mundo para acá. Eso es el hospital de Clínicas.
¿Cómo visualizan el rol del Clínicas en la pandemia? ¿Qué evaluación hace de estos seis meses al frente de la dirección del hospital?
En primer lugar, hacemos un balance positivo de la capacidad del hospital de vincularse con el resto del sistema de salud y cómo la Udelar, a través del HC y de la puesta en marcha de su sistema de extensión y colaboración con los problemas del país, estuvo en la primera línea buscando soluciones para la población. La Universidad priorizó rápidamente el aporte a los sistemas de diagnóstico del Covid-19, y a los sistemas de detección y caracterización del virus.
Tuvimos siempre el mandato y el apoyo de la Universidad de colaborar en todo lo posible con el sector público, y así se hizo con la vacunación. El hospital terminó siendo uno de los centros fundamentales, sino el más importante, en la vacunación. Pudimos llegar a vacunar más de 3000 personas por día, además estuvimos al frente en la vacunación de las embarazadas, y fuimos el centro de vacunación elegido para los diplomáticos y de los extranjeros residentes en el país.
Cuando ASSE necesitó cerrar el Centro de Traumatología (INOT) para la apertura de camas, el Clínicas asumió la cirugía de los pacientes con lesiones óseas, y fue una respuesta que rápidamente implicó el aumento de la capacidad de cirugías, pasamos de dos salas de cirugía al inicio del año a tener cinco salas funcionando. Asimismo, cuando el país necesitó abrir más camas de CTI, el hospital duplicó la capacidad: pasamos de 11 a 23 camas. Eso muestra una vocación del Hospital de estar dentro del sistema de salud y siempre colaborando con ASSE y el Ministerio de Salud Pública (MSP).
Si tú me preguntas si hicimos todo lo que debíamos hacer, te digo que no. El Hospital siempre tiene que partir de una visión humilde en el sentido de nuestra colaboración. El Covid-19 deja un sabor amargo. Por un lado, pensamos que la Medicina respondió, fuimos capaces de tratar y de salvar la vida de muchos pacientes, pero la angustia porque se nos hayan muerto una cantidad tan alta hace que partamos de una visión crítica como médicos, como sistema de salud, para saber qué podríamos haber hecho diferente.
Cuando se te muere un paciente, tenés que haber hecho todo lo posible, pero también tenés que pensar si no hay algo a investigar más. Por ejemplo, si los sistemas de ventilación que usamos habitualmente son los más adecuados o tendríamos que corregirlos. O si depender tanto de China -de un solo proveedor a nivel mundial-, nos puso en jaque al faltarnos equipos y suministros. No estábamos preparados para una pandemia así, se dieron desafíos que la comunidad médica internacional pensaba que ya estaban resueltos.
¿Qué necesidades y urgencias detectaron respecto a los recursos humanos del hospital?
En un momento de la pandemia tuvimos que cerrar un piso entero por falta de recursos de enfermería. En los próximos años, si queremos realmente dar un salto en la calidad de la atención sanitaria, tenemos que fortalecer más la Enfermería universitaria. Esto tiene que ser una línea de desarrollo como país, apostar a tener más enfermeras y mejor formadas; la Udelar hoy tiene capacidad para formarlas.
Estamos planteando un proyecto de rápida resolución del cáncer de mama, y allí se habla de las nurses navegadoras, eso demuestra la importancia que les damos a las nurses, a las licenciadas en Enfermería, desde el punto de vista de cómo pensamos la salud, porque por su formación y la visión que tienen son claves para asegurar la continuidad del tratamiento.
Después tenemos debilidades en las áreas de Psicología y Fisioterapia, es decir, todos los equipos de apoyo a la rehabilitación. Ahora que viene la post pandemia, el desafío es cómo recuperar a las personas que quedaron con dificultades respiratorias por fibrosis pulmonar, o a los pacientes que durante más de un año no tuvieron fisioterapia por el confinamiento y que ahora debemos recuperar.
En su candidatura planteaba transformar el Clínicas en un “hospital en red” y apuntar a la excelencia. ¿Cómo lograrlo?
Tiene que ser desde la humildad, ver que somos una pieza dentro de una red. No somos los más importantes, somos uno de los hospitales del país. No alcanza con que tengamos un título para que reclamemos derechos o un lugar. El lugar nos lo tenemos que ganar día a día. El país invierte mucho en el HC, nos parece que es insuficiente y que tiene que haber un mayor aporte, pero hoy el aporte ya es muy alto. Eso implica la responsabilidad de dar respuestas acorde a lo que la sociedad está invirtiendo en nosotros, y lo que está invirtiendo la Udelar, que destina una parte muy importante de su presupuesto al HC.
La red implica además que los pacientes no son nuestros, son de un equipo tratante integrado por los médicos de la policlínica, o por los médicos del hospital que los deriva y nos pide consulta. Y así como nosotros recibimos ese paciente y aportamos a su tratamiento, éste debe volver a su equipo. Por ejemplo, los pacientes de salud mental. Se supone que un paciente de salud mental está siendo tratado por un psiquiatra en el primer nivel de atención de salud o en un departamento del interior. Si ese paciente en una descompensación, en una situación crítica intenta autoeliminarse, queda con una lesión y viene al HC, puede quedar 48 o 72 horas en observación.
¿Quién debe ser el que ajuste la medicación psiquiátrica de ese paciente? ¿Es el equipo de psiquiatras del HC o es el psiquiatra que hace diez años lo viene tratando, por ejemplo, en el Hospital de Tacuarembó o en un centro de salud de Paysandú? Pensamos que lo correcto es que a ese paciente, aunque esté dentro del Clínicas por las lesiones que recibió en el intento de autoeliminación, lo siga tratando su mismo psiquiatra.
Esos desafíos los tenemos que repensar y ver cómo el HC es parte de una cadena de atención de un paciente, que muchas veces viene para resolver una parte en concreto de su tratamiento, pero hay otras más que están siendo tratadas con éxito, con buenos resultados, por un equipo de salud en el primer nivel de atención o en un hospital del interior.
Hoy ASSE nos plantea que el territorio de responsabilidad del Clínicas es el territorio sur y este del país, que comprende Montevideo, Canelones, Maldonado, Rocha y Treinta y Tres. No obstante el Hospital es referencia nacional para varias patologías, de las cuales se derivan al HC pacientes de todo el país.
Con respecto al plan de transformar la planta física del hospital, ¿cuáles serían las obras o reformas urgentes?
Es importante señalar que este es un hospital pensado para unas 1100 o 1200 camas, cuenta con 20 pisos y 110.000 m2, y su diseño fue realizado antes de 1950 donde el desarrollo de los hospitales del interior y los metropolitanos era muy pobre. En estos años hubo un desarrollo muy importante de esos hospitales y la mayoría de los problemas de salud se pueden resolver allí sin trasladarse a Montevideo.
Entonces es necesario pensar cuál es el tamaño que tiene que tener hoy el HC. Pensamos que en lugar de ir 1200 camas, el hospital tiene que ir a 300 camas, pero hoy cuenta con 240 camas y para cuidados moderados se destinan 178. Debe tener un CTI acorde a esas 300 camas, es decir un CTI de 30 camas, pero este año llegamos a 23.
Con esto no estamos planteando achicar el hospital, sino agrandarlo, reacomodar y destinar cinco pisos completos para internación, que nos permitirá una eficiencia mayor en su uso. Tenemos que compactar el hospital para llegar a 300 o 320 camas, y hacer un corazón de diagnóstico y tratamiento donde el block quirúrgico y el CTI estén al lado de la emergencia del hospital, para que no sea el paciente quien se mueva, sino que a su alrededor están los instrumentos de diagnóstico y que haya una vinculación mayor entre la emergencia y el policlínico.
Hay que buscar una forma de financiar este proyecto de compactación, se está evaluando a través de una herramienta de fideicomiso que nos permita en pocos años hacer esta concentración de recursos y tener un nuevo Hospital de Clínicas.
Post rendición de cuentas, luego de haber recibido financiación para los proyectos que el hospital universitario le propone al país, ¿cuales son los siguientes pasos a seguir?
Ya estamos trabajando para que el primer peso que entre en el hospital el 1° de enero de 2022, se invierta en estos programas. Hay acciones que ya venimos haciendo pero hay otras que necesitamos potenciar. En noviembre se inaugura la policlínica que vamos a destinar al tratamiento del cáncer de mama, va a estar ubicada en un lugar de fácil acceso para la paciente y cerca del mamógrafo y del laboratorio de anatomía patológica.
Además, vamos a destinar una sala de block quirúrgico específica para las cirugías de mama que están planteadas. El próximo año nos propusimos realizar al menos dos cirugías por semana a cargo del doctor Cossa, que dirige el equipo quirúrgico y es parte de la cátedra del profesor Cazabán, porque es muy importante centralizar en un equipo quirúrgico este trabajo.
También contamos con la cátedra de Medicina Nuclear a cargo del profesor Hermida y la de Radioterapia dirigida por Quarneti hasta este año, luego el profesor Lorenzo quedará a cargo. Todavía nos falta definir en qué sala vamos a construir el hotel de pacientes porque tenemos dos alternativas. Además estamos trabajando con la profesora Vázquez y el profesor Gaye en neurorehabilitación no solo para pacientes que sufrieron un ACV, sino también para pacientes con Parkinson.
Asimismo, el doctor Rebella y la doctora Musetti están trabajando en el proyecto de fibrosis pulmonar y de rehabilitación de los pacientes que tuvieron Covid-19. El rector de la Udelar estuvo visitando el hospital hace unos días y vimos con él estos proyectos, porque la Universidad tiene intención de colaborar para que esto se desarrolle lo antes posible.
Recordando a su padre Hugo Villar, también director del Clínicas, ¿qué sentimientos le despierta “volver a casa”, como manifestó cuando fue electo? ¿Imaginaba en aquel momento cómo sería “el hospital del futuro”?
El Hospital de Clínicas es el resultado de un sueño colectivo. Antes de construirse, se soñó; y mi padre antes de gestionarlo, lo soñó junto a toda una generación. Conocer eso es muy importante, porque los otros hospitales fueron el resultado de una suma de circunstancias, pero este hospital fue el resultado de una reivindicación de la Federación de Estudiantes Universitarios del Uruguay y de la Asociación de Estudiantes de Medicina.
Se peleó mucho el rol que tenía que tener este hospital dentro de la Universidad y de la sociedad, y se discutió la idea de tener un hospital universitario y así juntar a todas las clínicas en un solo centro para lograr la excelencia en salud. No fue un sueño individual, sino un sueño colectivo de una generación que contribuyó a ese sueño. Esto significa que detrás de cada peso y de cada ladrillo del hospital, hay un montón de gente que peleó cada cosa que se hizo, y el desafío mayor es recuperar la idea de que nosotros podemos jugar en primera. Las comparaciones son odiosas, pero útiles: el Mundial de Sudáfrica para la Selección Uruguaya de Fútbol fue volver a creer que podíamos «jugar en primera», y creo que en este país en un momento abandonamos esa idea en la salud.
Le decíamos a los jóvenes que tenían que imaginarse que estaban en la Clínica Mayo, y cuando le decís eso a un estudiante, le estás diciendo «imaginate que no estás en un hospital de acá», con la idea de que la excelencia no está acá.
Creo que una de las enseñanzas principales de mi padre fue que realmente él saludaba y consideraba a todos por igual. Tenemos varias trabas de comportamiento y de organización que hacen muy difícil el trabajo en equipo, porque nos cuesta incorporar con honestidad la opinión de los otros y hay mucho para avanzar allí.
Una de las enseñanzas mayores de mi madre cuando fue decana de la Facultad de Enfermería, con respecto a la gestión, es que trabajó siempre con una contadora y una abogada al lado, y eso demuestra la importancia en un equipo de dirección multidisciplinario, integrado no solo por médicos y enfermeras, sino incorporando a otros profesionales. Su enseñanza mayor es el concepto de que «hay que confiar hasta que se demuestre lo contrario», y pensar primero que la gente es buena. Este es un concepto que para la gestión de un hospital es muy importante.
Como pienso que esto es un sueño colectivo, creo que las relaciones humanas son el 90% del problema de gestión de un hospital. El desafío más grande es cómo nos organizamos para realmente ir hacia la excelencia. Es decir, cómo llegamos a acuerdos humanos de relacionamiento y de comportamiento para lograr sacar de cada uno lo mejor de sí, disminuir la desconfianza, llegar a acuerdos honestos y que se cumplan. Por eso, creo que el 90% de lo que un director debe resolver es el relacionamiento humano; es el mayor problema de la Medicina.
El problema en los tratamientos del paciente es cómo lograr que la gestión supere las vallas, que son de los egos, personalidades y exigencias de que «esto lo hace mi grupo y esto tal otro», por eso, centralizar en un grupo quirúrgico un trabajo es un desafío muy grande. Además, con respecto al trato humano, lo primero que hay que hacer es tratar bien al paciente y entender que esa persona tiene los mismos derechos.
La Medicina avanzó, pero el paciente es el mismo ser indefenso y con miedos que hace siglos atrás, por eso es fundamental que los médicos entendamos que es importante darle la mano y tener una actitud afectiva. Ese era el desafío cuando estaba mi padre al frente del Hospital, cuando mi madre era la decana de Enfermería, y es el desafío que yo tengo.
(Foto: Liroy Rodríguez, UCUR) – Fuente: Portal UDELAR
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