UDELAR: Pandemia en tiempo real

El seminario virtual «Vacunas contra covid-19. Dudas, temores, certezas» se realizó el 26 de febrero y contó con la asistencia simultánea de más de 2000 personas. Incluyó exposiciones acerca de la resistencia a la vacunación en la historia, las diferencias entre las vacunas disponibles contra esta enfermedad y la inequidad en el acceso a ellas. La apertura de la actividad estuvo a cargo del rector de la Universidad de la República (Udelar), Rodrigo Arim.

El encuentro fue organizado por el Grupo de Coordinación Institucional ante la situación de crisis creado por la Udelar en marzo de 2020; contó con la participación de investigadores invitados de Argentina y España. Dos de los panelistas fueron Mónica Pujadas, (Clínicas pediátricas, Facultad de Medicina, Udelar e integrante del Grupo ad hoc para covid-19 de la Comisión Nacional Asesora de Vacunación de Uruguay) y Alejandro Chabalgoity (Departamento de Desarrollo Biotecnológico, Instituto de Higiene, Facultad de Medicina, Udelar). Asimismo expusieron Ricardo Campos (Departamento de Historia de la Ciencia, Centro de Ciencias Humanas y Sociales, CSIC, España), y Jorge Geffner, (Instituto de Investigaciones Biomédicas en Retrovirus y Sida, Conicet, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires).

El moderador del seminario fue Álvaro Díaz, (Área de Inmunología, Departamento de Biociencias, Facultad de Química, Udelar). A lo largo de todo el encuentro los asistentes realizaron comentarios y preguntas, muchas fueron respondidas al terminar las exposiciones. Estas giraron en torno a los efectos adversos, la seguridad de las vacunas a ARN, la firma de un consentimiento informado para vacunarse.

Asimetría e inequidad

Arim comentó que la llegada al país del primer lote de casi 200.000 vacunas proveniente de China es una «excelente noticia» y que el calendario confirmado por el Poder Ejecutivo hace pensar que se puede lograr una cobertura que nos ubique entre los países de la región «con mayor capacidad de despliegue en la vacunación». Acotó que este logro será posible por el apoyo en capacidades académicas e institucionales de larga data. Entre ellas los esquemas de vacunación universales instalados hace mucho tiempo, un Sistema Nacional integrado de Salud que actúa bajo la dirección de la autoridad sanitaria, la capacidad de coordinación interinstitucional (gobiernos locales, departamentales, universidades, institutos de investigación).

El rector resaltó la necesidad de contar con «políticas públicas sólidas» que sostengan un concepto imprescindible para la sociedad, el de bien común. Sostuvo que la búsqueda del bienestar social entendido como la realización de las personas en un contexto más amplio, «requiere de coordinación, de políticas con mayúsculas, nacionales e internacionales». Dos de los fundamentos con los que las ciencias sociales argumentan la necesidad de políticas públicas, hoy se hacen visibles con fuerza y claridad: la noción de bien público y el problema de la desigualdad, expresó.

El desarrollo de varias vacunas basadas en distintas tecnologías pone de relieve la enorme capacidad del conocimiento científico acumulado por la humanidad, señaló, «nunca antes se había tenido tanto éxito en obtener resultados generales sólidos y masivos y en tan corto tiempo para atender un problema sanitario». Indicó que gracias a esto desde la Udelar se puede difundir información sobre la necesidad de que la población se vacune, y entre los desafíos de la institución está transmitir a la sociedad confianza en los logros de la ciencia. No obstante, el conocimiento está lejos de ser un bien público de la humanidad ya que no está al alcance de todos, advirtió.

El conocimiento avanzado «es también fuente de poder, de asimetrías y puede ser sostén de desigualdades», sostuvo Arim. Acotó que esta conclusión no es nueva y ha llevado a que muchos académicos insistan con la necesidad de políticas de ciencia y tecnología sólidas, fundadas en el bien común.

Respecto al acceso a las vacunas contra SARS CoV 2 lamentó la preponderancia de la negociación bilateral entre laboratorios y gobiernos nacionales, mientras que los mecanismos multilaterales quedaron en segundo plano, lo que puso de relieve nuevas desigualdades. Los países accederán a diferentes condiciones de contrato de acuerdo a su poder financiero, y aquellos con mayor capacidad son los que antes comienzan a vacunar. «La paradoja es que el desarrollo de las vacunas es un logro de la ciencia llevado adelante con grandes recursos que provienen del sector público, que se van a transformar en rentas cuyos beneficiarios serán evidentemente los sectores privados», señaló Arim.

El rector destacó la importancia de este seminario para brindar más información y difundir experiencias internacionales, «ojalá que pueda aportar un grano de arena para dar tranquilidad en esta etapa, sin generar falsas sensaciones de seguridad pero brindando información sólida desde lo universitario», expresó.

Antivacunas

Por su parte Campos brindó una perspectiva histórica de las actitudes de resistencia frente a la vacunación y la relacionó con el contexto actual. La Historia hace visible no sólo el discurso antivacunas, sino también un discurso pro vacunas que se da al mismo tiempo y que por ser demasiado autosuficiente puede generar efectos contrarios aún mayores, aumentando el número de escépticos.

A lo largo del siglo XIX el relato oficial de la vacuna antivariólica se construyó como un relato muy heroico, enalteciendo el papel de los desarrolladores de la vacuna, caracterizándolos como científicos entregados a la causa, esforzados luchadores dueños de la razón que iluminaría al mundo, contra autoridades que no los entendían, y un pueblo inculto que lo único que hacía era presentar resistencia. No obstante, la realidad de esa época fue bastante más compleja: se detectaron algunas resistencias o reparos a la vacuna que con el paso del tiempo se demostró eran ciertos.

También se daba una guerra entre vacunadores, la vacuna era un producto nuevo que podía llevar a la gloria a muchos médicos, que buscaban hacer un negocio pero también obtener prestigio en el mundo de la Medicina. En otros casos, en medios rurales, aunque trascendía muchas veces que las personas no se querían vacunar, en realidad lo que no querían era vacunarse con un médico desconocido.

En el siglo XIX, el movimiento antivacunas comienza con los propios médicos y va expandiéndose a toda la sociedad, con elementos filosóficos, religiosos y de libertades políticas. Actualmente, el entorno es muy diferente: es un mundo mucho más globalizado, interconectado. No obstante, los movimientos antivacunas tienen en común el uso de supuestos argumentos científicos para intentar desmontar la vacunación y en algunos casos tienen derivaciones en los negacionistas y complotistas.

Según Campos, ante estos movimientos es necesario «desde el ámbito de las ciencias sociales y humanas, intentar comprender qué está pasando y qué se está expresando; muchas veces detrás de estos movimientos se expresan cuestiones más profundas que se convierten en un discurso de participación política que pueden llegar a marcar agenda como ha pasado en algunos países (Brasil y Estados Unidos son dos ejemplos emblemáticos)». Otra de las recomendaciones de Campos acerca de cómo enfocar a los movimientos antivacunas es tratar de «no reírse y no expulsarlos» porque esta actitud refuerza la respuesta y genera mayor oposición a la vacunación.

Campos sostuvo que la desconfianza en las vacunas viene del desconocimiento. Además esta «es la primera pandemia que se transmite en vivo y directo en la que a las noticias falsas, se les suman las noticias oficiales, que son agotadoras». En esta sobreinformación los científicos están en el foco, todos los días un medio quiere que hablen, pero cuanto más hablan más posibilidades tienen de cometer algún error o caer en alguna contradicción, indicó Campos.

Por último, opinó que «la ciencia debe ser transparente y compartida, no puede ser objeto de privatización y de secreto». En el momento que actúa así está abonando el campo para la desconfianza, explicó y agregó que los poderes públicos no pueden entregarse a los dictados de las empresas farmacéuticas, es necesario llegar a acuerdos que se den a conocer públicamente.

La mejor vacuna

Pujadas se refirió a las vacunas como herramientas de salud pública, a los factores condicionantes del resultado de la vacunación, y la situación de Uruguay en particular. Recordó que el desarrollo acelerado que tuvieron las vacunas contra el SARS-CoV-2 fue posible gracias a los avances en la Vacunología, además fue sobre plataformas que ya existían y contó con mucha contribución financiera y de voluntarios para las fases de ensayo clínico, por lo que su eficacia se pudo evaluar más rápidamente.

Las vacunas que actualmente están en fase III pueden dividirse en cuatro tipos. Las de ARN fueron las primeras que aprobó la Organización Mundial de la Salud y están compuestas por un ARN modificado que codifica para la glicoproteína Spike, esencial para que el virus pueda infectar nuestras células. Con este tipo de vacunas nosotros mismos sintetizamos esa proteína y nuestro sistema inmunológico genera una respuesta en su contra. Esta tecnología no es nueva, indicó, y se utiliza desde hace décadas en diferentes fármacos.

Las tres vacunas de este tipo que están en fase clínica son la Pfizer, Moderna y CureVac. Por otro lado, las vacunas basadas en vectores virales parten de virus no infectantes distintos al SARS-CoV-2, modificados, que entran a nuestras células y producen una porción inocua del virus SARS-CoV-2 que no nos enferma, pero genera respuesta inmune. Entre ellas se encuentran la Astrazeneca, Janssen, Cansino y Sputnik V.

Las vacunas de virus inactivado son «viejas conocidas», explicó, se basan en un virus completo que se inactiva con diferentes procesos químicos y requieren una sustancia adjuvante para potenciar la respuesta inmune. De este tipo son Coronavac, Sinovac (que ya llegó a nuestro país), Sinopharm y Barath. Las vacunas de virus con subunidades proteicas (un ejemplo es la vacuna contra el HPV) también son desarrolladas a partir de virus inactivados, pero se toma de ellos subunidades proteicas mezcladas con un adjuvante para aumentar la respuesta inmune. Dentro de las vacunas contra SARS-CoV-2 de este tipo están la Novavax y Medicago.

Pujadas se refirió a los indicadores para medir si las vacunas tienen el efecto deseado: la inmunogenicidad es la medición de la capacidad de respuesta inmune y se mide de diferentes maneras, lo que hace que muchas veces no sea comparable un resultado con otro. La eficacia mide el resultado de esa vacunación, si hay menos enfermedad y menos muertes, pero dentro de los ensayos clínicos; mientras que la efectividad mide la eficacia pero en la población real, es decir, si la vacuna realmente alcanzó los objetivos que se esperaban de ella al ser utilizada. También se considera el impacto o qué reducción se logra de un evento, la seguridad ante eventos adversos supuestamente atribuibles a vacunación e inmunización, y la cobertura o porcentaje de personas que efectivamente se logran vacunar.

En Uruguay los grupos objetivos de la vacunación son las poblaciones de mayor riesgo de enfermedad grave o muerte por edad o comorbilidades; los trabajadores de la salud, para mantener la integridad del sistema de salud y por reciprocidad frente a la exposición laboral (se tiene en cuenta la alta exposición a pacientes con Covid-19 y el riesgo de transmisión hacia los pacientes); las personas que integran servicios esenciales en mantener el funcionamiento de la sociedad -policías, bomberos, militares, maestros, y docentes de primaria y secundaria-; el grupo de vulnerabilidad social y hacinamiento -personas privadas de libertad, personas en situación de calle y en refugios-; y el resto de la población mayor de 18 años.

Respecto a la vacuna Sinovac, la doctora destacó que presenta una eficacia de 78% para enfermedad que requiera consulta, 50.3% para prevenir la enfermedad, y 100% para prevenir casos hospitalizados graves y fatales. Por tanto, es una vacuna muy segura y pertenece a una plataforma muy conocida. Además, afirmó que la vacuna Pfizer, que llegará en pocos días a nuestro país, también es muy segura y tiene una eficacia de 95%. no se han determinado porcentajes elevados de efectos adversos más allá de dolor local en el sitio de inyección. La vigilancia que se está realizando de los efectos adversos de las vacunas muestran que son muy seguras, por ejemplo Estados Unidos reporta que solo 0,05% de las dosis administradas han tenido efectos adversos.

Por último, Pujadas indicó que el éxito de la vacunación depende de la eficacia, efectividad y seguridad de la vacuna, también de los procesos de aprobación de organismos competentes, la capacidad de producción y distribución, el financiamiento, la accesibilidad, la capacidad logística y los planes de campaña, pero sobre todo de la aceptación y la adhesión de la población a la vacunación. Se estima que la inmunidad de rebaño para esta enfermedad se logra con el 70% de la cobertura de la vacunación y para esto la vacunación masiva es la única manera, pues adquirirla de forma natural tendría un costo en mortalidad inadmisible. «La mejor vacuna es la que se pueda dar», afirmó.

Genoma sagrado

Al igual que Pujadas, Chabalgoity se refirió al proceso acelerado de las vacunas contra el SARS-CoV-2. Especificó que si bien la aprobación de estas vacunas no fue común, fue de emergencia, esto «no significa que se saltearon las etapas, el desarrollo normal de una vacuna lleva 15 años y se pasó a menos de 15 meses porque había ya soluciones científicas desarrolladas, a causa de otros virus que ya habían generado epidemias». Enfatizó que se aceleraron etapas de desarrollo preclínicos, pero no se salteó ninguna fase de ensayo clínico, solo se superpusieron o comprimieron en el tiempo.

A partir de un mapa, Chabalgoity mostró cómo se registra el avance de la vacunación masiva en los países que ya comenzaron a llevarla a cabo, y expresó que «eso mismo da seguridad porque están siendo evaluadas en tiempo real por los científicos». Respecto a las dudas ante las vacunas de ARN, señaló que si bien la tecnología ARN nunca se aplicó en vacunas hasta ahora, es sencilla en lo que pretende, muy ingeniosa y se puede producir en forma muy pura y muy rápida, casi como un producto farmacéutico.

Recalcó que la molécula de ARN no tiene capacidad de alterar nuestro genoma, desaparece luego de ser capaz de generar la síntesis de la proteína, explicó que «nuestro genoma no es sagrado», evoluciona con el tiempo. Además, en nuestro cuerpo alojamos millones de virus y bacterias con procesos biológicos que involucran ADN y ARN ajenos a nuestro organismo. Recordó también que los científicos están en permanente comunicación, hay un intercambio muy intenso entre los que hablan a favor y en contra de los diferentes avances y estrategias.

Según Chabalgoity, hay factores que indican que a pesar de la llegada de la vacunación masiva, no culmina esta pandemia. Primero, se debe considerar el problema de la confianza que las vacunas generan, que es tan importante como la efectividad. Además, las vacunas escasean en el mundo entero, la OMS declaró que esta situación va a demorar varios meses en resolverse. Los científicos y empresas están buscando soluciones para la alta demanda, tales como la mezcla de vacunas -que no es un concepto nuevo, sino que se investiga hace dos décadas-. También se investiga si quienes ya tuvieron una primera infección, con la cual generaron respuesta inmune, reaccionarían mejor ante una sola dosis de la vacuna. Agregó que por lo aprendido sobre otras infecciones, «probablemente tengamos que vacunarnos año a año».

Otro de los factores es la distribución desigual, que es un problema político y no científico. Destacó que no es solo un tema de solidaridad, sino que la vacunación es el único reaseguro para frenar la pandemia. «Si existen en el mundo bolsones donde no hay vacunación, ese es el escenario perfecto para que se desarrollen variantes del virus que sean más resistentes a las vacunas, por ejemplo». A esto se le suma el problema del desplazamiento de los reservorios, ha empezado a bajar la edad de la gente que está mayoritariamente infectada, por tanto es necesario ver la vacunación en niños. También hizo énfasis en el desarrollo de variantes del virus más contagiosas o letales, que necesitan de «vacunas 2.0»

Respecto al futuro de la pandemia, Chabalgoity recordó nuevamente que las empresas por más grandes que sean no tienen capacidad de producir tantas vacunas como se necesitan en este momento. Por tanto, defendió «la necesidad de que nuestros países tengan capacidad de desarrollar vacunas y capacidades propias, porque no siempre se producen las que necesitamos». Para concluir afirmó que «la función central de la ciencia no es producir certezas, sino cuestionarse y desarrollar métodos para poder responder esas preguntas».

Vacunas latinoamericanas

Geffner señaló su acuerdo con el rector respecto a la situación de inequidad en el acceso de los países a las vacunas. Es un hecho que «va a decidir la vida y muerte de muchísimas personas» y al que hay que «prestarle la debida atención», opinó. Ante este escenario la comunidad científica internacional y en particular de Latinoamérica tendría que reflexionar acerca de su posicionamiento, sobre si «nuestra voz como científicos no tendría que ser mucho más fuerte» tanto para denunciar la inequidad como también la existencia de contratos de provisión de vacunas que no se pueden conocer.

Respecto a la generación de vacunas en la región, planteó que los países latinoamericanos deben revisar sus políticas científicas para habilitar este camino, pues existe la capacidad de excelentes grupos de investigación, la experiencia y los conocimientos necesarios para estar «a la cabeza» en este campo.

Agregó que a nivel global las vacunas han mostrado niveles muy altos de eficacia y comienzan a mostrar efectividad: en las últimas 3 a 4 semanas ha habido una disminución sustantiva del 30% de los casos. El descenso es notorio incluso en Reino Unido, que sufría el impacto de una cepa muy contagiosa.

Aún con este escenario de vacunación de resultados favorables, la mirada a 2021 tiene que ser «de muchísima preocupación», explicó. En primer lugar, porque persiste una alta circulación viral, pero además por el surgimiento de variantes del virus que preocupan: la de Reino Unido, la de Sudáfrica, y la que se expandió en Manaos, Brasil (llamada P.1), que tiene la particularidad de evadir la respuesta inmune, tanto la que se desarrolla en los individuos que son infectados como la que generan las vacunas. En tercer lugar, la producción de vacunas es insuficiente y hay inequidad en el acceso, hasta la fecha menos del 3 % de la población mundial se ha vacunado, destacó.

Geffner explicó algunos aspectos referidos a la respuesta inmune que generan las vacunas contra SARS-CoV-2; comentó que «la estrella en cuanto a las defensas son los anticuerpos neutralizantes» que se adhieren a la proteína Spike evitando que el virus entre a nuestras células, pero también contamos con la protección que se da a través de los linfocitos T, que destruyen células infectadas y activan otras de nuestro sistema inmune. Ante una infección natural por el virus, los anticuerpos pueden permanecer por hasta ocho meses en niveles que serían protectores, señaló.

Los estudios ya realizados en población vacunada indican que la protección generada por las vacunas impide el desarrollo de enfermedad severa en casi 100 % de los casos, pero no impide que un individuo vacunado transmita la infección, lo cual es un aspecto muy importante, indicó. Agregó que las diferentes vacunas tienen eficacia dispar frente a distintas variantes, y al mismo tiempo, mientras el virus circula sigue mutando. En este escenario, la presión selectiva que ejercen las vacunas va a favorecer el surgimiento de variantes agresivas, señaló.

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